心理カウンセリングと整体
よつ葉セラピー

同意書

次の同意文に同意のうえ予約してください。

オンラインカウンセリング同意書(ご利用にあたって)

よつ葉セラピー

  1. ご利用にあたって 料金・必要時間をご確認ください。開始・終了時間を厳守ください。
  2. 医療機関(心療系)などで治療・投薬中、通院歴のある方はその旨をカルテ・項目(このページ同意チェック後)にご記入ください。
  3. 当カウンセリングは医療行為ではありません。
  4. カウンセリングご利用中 カウンセラーが必要と感じ、クライアントが危険と判断した場合はクライアントに通告の上、同意が得られなくても諸機関に通報いたします。
  5. どちらかの通信設備の不調によりカウンセリングが出来なかった場合、電話カウンセリングなどに変更をする可能性があります。その場合の実質相談時間・料金の変更はありません。
  6. カウンセリング中の録画行為はカウンセラー・クライアント共に禁止致します。
  7. 許可なくクライアント本人以外が同席、カメラ外での観覧も禁止致します。
  8. カウンセリングの内容は親族・関係にかかわらず他者への開示は致しません。(公的機関除く)
  9. オンラインカウンセリングは基本LINE ビデオ通話を利用して行います。セキュリティ対策はされておりますが、利用時の情報漏洩のリスクはゼロではありませんことご理解ください。
  10. カウンセラーの都合で変更がある場合 代替枠を速やかにご用意いたします。またその場合のキャンセル料は発生いたしません。(決算済みの場合返金応談)
  11. クライアントが青年後継人利用者など自己判断能力に問題がある場合はカウンセリングをお断りさせて頂くこともあります。
  12. カウセリング中 電話等の外部対応により 5 分以内で中断することがあり得ますが、その分の時間延長をいたします。

同意書のダウンロード

初回申し込みのお客さまへ

初回お申込みのお客さまには問診票をご記入いただいております。
問診票がダウンロードできますので、ご記入のうえご持参いただくことをおすすめいたします。

問診票のダウンロード

問診記入は個人情報を多く含むため記入に抵抗があるかもしれませんが限られたカウンセリング時間を有効に使うために、事前にご記入いただくことをお勧めいたします。
お名前は「苗字」は必ずしも必要ではありませんが、お名前は貴方固有の個性であるため馴染みのある者をご記入ください。
家族歴は任意ではありますがお伺いするのに時間がかかることがあるためできるだけ書いて頂いたほうがスムーズにお話ができます。